Форма № 7

Заявление поступило
| личный прием

| через Единый портал государственных
и муниципальных услуг (функций)
| через многофункциональный центр
предоставления государственных и муниципальных услуг
Заявление принято | « | | » | | 20 | | г.,
рег. №  

(фамилия, инициалы и подпись должностного лица)
Запись акта о заключении брака
№  

от | « | | » | | 20 | | г.

Государственная регистрация заключения брака по согласованию с лицами, вступающими в брак,

назначена на | « | | » | | 20 | | г.

в | | ч. | | мин.

Дата перенесена на | « | | » | | 20 | | г.

в | | ч. | | мин.

(фамилия, имя, отчество (при наличии) и подпись должностного лица)

(наименование органа, осуществляющего государственную регистрацию актов гражданского состояния)

(фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя)
	,

(фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя)

(контактный телефон)

ЗАЯВЛЕНИЕ О ЗАКЛЮЧЕНИИ БРАКА
(заполняется лицами, вступающими в брак)
Просим произвести государственную регистрацию заключения брака. Подтверждаем взаимное добровольное согласие на заключение брака и отсутствие обстоятельств, препятствующих заключению брака, указанных в статье 14 Семейного кодекса Российской Федерации.
Сведения о лицах, вступающих в брак:
| Он | Она
Фамилия | |
Имя | |
Отчество | |
Дата рождения | « | | » | | | | г. | « | | » | | | | г.
Место рождения | |
Гражданство | |
Национальность | |

Образование
(отметить знаком V)

| Профессиональное: | | высшее | Профессиональное: | | высшее
| | | неполное высшее | | среднее | | | неполное высшее | | среднее
| | | начальное | | | | | начальное | |
| Общее: | | среднее (полное) | Общее: | | среднее (полное)
| | | основное | | начальное | | | основное | | начальное
| | | Начальное | | | | | Начальное | |
| | | Не имею | | | | | Не имею | |
Место жительства | |
Документ, удостоверяющий личность | | | | | |
| | (наименование) | | | (наименование) |
| серия | | № | | , | серия | | № | | ,
| (наименование органа, выдавшего документ) | (наименование органа, выдавшего документ)
| | | , | | | ,
| | (дата выдачи) | | | (дата выдачи) |

Семейное 
положение до вступления в брак
(отметить знаком V)

| | | в браке не состоял | | | в браке не состояла
| | | разведен | | | разведена
| | | вдовец | | | вдова

Документ, подтверждающий прекращение предыдущего 
брака
(отметить знаком V 
и указать реквизиты документа)

| | | свидетельство о расторжении | | | свидетельство о расторжении
| | брака | | брака
| | | свидетельство о смерти | | | свидетельство о смерти
| | Реквизиты записи акта о расторжении брака или смерти: | | Реквизиты записи акта о расторжении брака или смерти:
| | (наименование органа, которым была произведена государственная регистрация) | | | (наименование органа, которым была произведена государственная регистрация) |
| № | | | № | |
| от « | | » | | | | г. | от « | | » | | | | г.
| | | иной документ | | | иной документ
| № | | | № | |
| от « | | » | | | | г., | от « | | » | | | | г.,
| | (наименование органа) | | | (наименование органа) |
Количество общих детей, не достигших совершеннолетия:  

Просим после заключения брака присвоить фамилии:
мужу  

жене  

(подпись его) | | (подпись ее)

« | | » | | 20 | | г.